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* Marca Veículo
* Nome Veículo
 (Ex: ASTRA,MONDEO,PALIO)
* Modelo Veículo
 (Ex: CD 2.0 16V AUTOMÁTICO)
* É Zero Km
Sim Não
* Portas
2 portas 4 portas
* Ano - Fabricação / Modelo
  /  (Ex: 2004/2005)
* Veículo Alienado
Sim Não
* Combustível
Gasolina Alcool Diesel Flex
* Possui Kit Gás
Sim Não Valor do kit Gás: (Digite somente números)

Equipamentos
 
* Ar Refrigerado
Sim Não
* Direção Hidráulica
Sim Não
* Câmbio Automático
Sim Não
* Air Bag
Sim Não
* Freio ABS
Sim Não
* Banco de Couro
Sim Não

Informações sobre o seguro
 
*  Este orçamento é para contratação de
Seguro Novo Renovação Qual Seguradora?
* Vencimento da apólice
 (Ex: 13/12/1976)
* Qual o bônus atual da apólice
Teve sinistro durante os últimos 24 meses
Sim Não

A contratação de seguro com perfil é uma modalidade facultada ao segurado e que visa a redução do custo do seguro mediante o fornecimento de informações a respeito do principal condutor ou dos condutores do veículo, sua forma de utilização e guarda. As respostas dadas deverão expressar a verdade uma vez que serão checadas na contratação do seguro.

* Deseja contratar Seguro com Perfil
Sim Não

Dados do principal motorista
  
*  Está sendo considerado como principal motorista
A pessoa que utiliza o veículo 85% do tempo da semana.
A pessoa mais jovem que utiliza o veículo, pois nenhum dos motoristas o utiliza 85% do tempo da semana.
* Data Nascimento
 (Ex: 13/12/1976)
* Data 1º Habilitação
 (Ex: 13/12/1976)
* Sexo
Masculino Feminino

* Estado Civil
Solteiro Casado Divorciado/Separado Viúvo

* Vinculo do principal motorista com o segurado
Próprio Filho Cônjuge Outro

* Onde possui garagem ou estacionamento fechado para o veículo?
Residência Trabalho Escola/Facudade Nenhum destes

* CEP onde o veículo pernoita

  (Ex: 00000-000)

* Qual o modelo de dispositivo Antifurto

 Não tem

* Pessoas entre 18 e 24 anos dirigem o veículo?
Sim Não

* Formas Utilização do Veículo
Lazer Locomoção Atividades profissionais Ir ao trabalho Ir a escola
Comentários

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E-mail Fax Telefone

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